寄附金のお申込み

寄附金申込フォーム

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● ㈱①②③など文字化けの原因となる機種依存文字は使用しないようにお願いいたします。
● お預かりしました個人情報は適切に管理し、本目的時以外に使用されることはございません。
● お申込確認後、御連絡を差し上げますとともに振込依頼書(請求書)をお送りします。
● 当機構指定の銀行の中から寄附金申込書で御指定頂きました銀行へお振込みをお願いいたします。
● 御入金を確認後、領収書をお送りいたします。
● 御寄附の対価として何らかの利益又は便宜供与を条件とされる場合は、寄附金をお受けできませんのであらかじめ御了解の上、お手続をお願いいたします。

Contact
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ご担当者 所属
ご担当者 氏名
寄附金額*

寄附の種類*
募集特定寄附金の名称 ※募集特定寄附金を選択される場合は、希望される募集対象事業名をご記入ください。
使途特定寄附金の名称 ※使途特定寄附金を選択される場合は、希望される研究開発テーマ・課題名や寄附したい研究者・技術者、その他希望する事項をご記入ください。
社名の公表 同意する 同意しない
振込依頼書(請求書)
送付の有無*
※お申し込みいただいた寄附金の受入れにつきましては、別途御連絡を差し上げますとともに、必要な方には振込依頼書又は請求書をお送りいたします。
振込依頼書 必要 請求書 必要 振込依頼書・請求書不要
取扱銀行 ※振込依頼書・請求書が必要とした場合は選択してください。
常陽銀行 みずほ銀行 りそな銀行