公　開　番　号	２０１９-０５	関連公開番号
件　　　　　名	電気・計測制御設備の保守管理の不備について
公　　開　　日	2019年 3月12日（平成31年）
不適合の発生日	2012年11月5日（平成24年）
発 生 拠 点 名	高速増殖原型炉もんじゅ
発生施設・設備名等	高速増殖原型炉もんじゅ
不適合の内容	１次系ガスサンプリング型ナトリウム漏えい検出器（ＳＩＤ）の保全計画の変更手続き遅れが判明した。これに伴い、類似事象がないか確認調査を行ったところ、電気・計測制御設備に関し、以下に示す保守管理の不備があることが判明した。 Ａ：「保全計画の点検時期を一時的に延長」に係る保守管理の不備（プラント工程の変更に伴い、必要な手続きがされないうちに点検時期を超過したもの）が総計9,582個 Ｂ：保全計画の点検間隔・頻度の変更に係る保守管理の不備（保全計画の点検間隔・頻度が変更されているのに、必要な保全の有効性評価の手続きがされていないもの）が総計1,489個。
原因の調査・特定	(Ａ) もんじゅ側の直接要因及びRCA結果を踏まえた直接要因（詳細は添付資料−１「直接要因に対する対策」を参照） 1. 運営管理室（現運営管理部）は、プラント工程設定にあたっては、点検計画との整合を図る必要があったが、点検周期が明確化されたことによる点検工程への影響について、プラント工程を調整した際にプラント保全部から意見がなかったため、確認できていなかった。（RCA報告「直接要因1-（1）」） 2. プラント工程策定を担う運営管理室長は、第2保全サイクル開始に伴うプラント工程について保全計画との整合を確認すべきであったが、運営管理室長が炉心確認試験の起動遅延を受けて策定したプラント工程は、遅延分だけを後送りした工程となっており、保全計画（点検計画）との整合について確認されなかった。（RCA報告「直接要因1-（2）」） 3. 保守担当課は、設備の点検周期Nサイクルを踏まえた点検が確実に実施できる計画とする必要があったが、電気保修課及び機械保修課の一部では、機器毎の点検期限を確認しなかった（RCA報告「直接要因1-（3）」） 4. 機械保修課長及び同課の一部では、QMSに規定されていない場合は業務に適用できないにも関わらず、点検期限を設定するにあたって、機器の点検のために当該機器を停止していた期間は次の点検までの期間に含めない（アウトオブサービス）と考えていた。（RCA報告「直接要因1-（4）」） 5. プラント保全部長は、点検周期Nサイクル（Ｎ年＋４ヶ月）が明確化されたことに伴って、点検期限の管理ができるように必要な様式の変更を行うべきであったが、点検期限管理方法を変更した際に保全計画（点検計画）を適切に改善しなかった。（RCA報告「直接要因1-（5）」） 6. プラント保全部長は、点検周期Ｎサイクル（Ｎ年＋４ヶ月）を明確化されたことに伴って、点検期限の管理ができるように要領の改定を行うべきであったが、保全計画（点検計画）において、機器毎の点検時期と点検期限を明記するような要領（保全計画検討要領）としていなかった。（RCA報告「直接要因1-（6）」） 7. プラント保全部の安全技術検討会においては、点検期限管理に係る考え方を検討する機会があったにも関わらず、第2保全サイクル開始直後に点検期限が超過する機器があることについての問題点が明らかにされなかった。（RCA報告「直接要因1-（7）」） 8. 電気保修課では、保全計画（点検計画）の根拠となるデータを整備し、プラント状態を考慮した設備の状態に相応しい保全計画とすべきであったが、データ不足を補充する方策の検討や日常の保守点検を通じて点検間隔を延ばすための分析が不足していた。（RCA報告「直接要因1-（8）」） 9. 電気保修課長は、点検数量が膨大である電気・計測制御設備の点検管理のために人的資源や管理方式を整えるべきであったが、数万点に及ぶ機器の点検項目を人の手で管理していた。（RCA報告「直接要因1-（9）」） 10. 保守管理の実施にあたり、保全計画（点検計画）に基づいて外部への点検発注を確実に行う必要があるが、電気保修課の一部では、第2保全サイクルの保全計画における当該年度の点検項目と発注仕様書に記載された点検内容との整合を確認しなかった。（RCA報告「直接要因1-（10）」） 11. 電気保修課の担当者は、設備機器の点検周期を変更する場合にはチームリーダーの確認を受け必要な手続きを経るべきであったが、保全計画（点検計画）のマスターファイルを変更した際、チームリーダーへ報告しなかった。（RCA報告「直接要因1-（11）」） 12. プラント保全部では、保全計画（点検計画）マスターファイルを容易に変更できないようにアクセス制限を設ける必要があったが、保全計画のマスターファイルには自由にアクセス及び変更が可能であった。（RCA報告「直接要因1-（12）」） 13. 保修計画課長は、保安規定上の職務として、「保守担当課長の行う原子炉施設の保修の計画及び管理に関する業務」とあるのに対し、管理の業務を保守担当課に委ねて保全計画（点検計画）の変更に関与していなかった。（RCA報告「直接要因1-（13）」） 14. もんじゅ幹部は、プラントの安全を確保するために点検期限の管理状況を確認した上で保全計画（点検計画）の精査を確実にすべきであったが、保全計画の承認の際に、点検期限の管理状況についての確認が不十分であった。（RCA報告「直接要因1-（14）」） 15. プラントの安全に影響するような規定類を制改定する場合には、会議体等で複数の視点から検討・協議されるべきであるが、保全計画の制改定について、もんじゅ及びプラント保全部で複数の視点で検討・協議する場がなかった。（RCA報告「直接要因1-（15）」） 16. プラント保全部は、試験工程を変更する場合、保全計画（点検計画）に基づく施設設備の点検期限を守れるような工程となるよう調整する必要があったが、工程変更に伴う設備点検への影響の課題について正式な提案ができなかった。（RCA報告「直接要因1-（16）」） 17. もんじゅの幹部は、試験工程を変更する場合、保全計画（点検計画）に基づく施設設備の点検期限を守れるような工程となるよう調整する必要があったが、トラブル処理のために設定された目標や40％出力プラント確認試験の工程は守るものとし、保全計画との整合性について確認しなかった。（RCA報告「直接要因1-（17）」） 18. 電気保修課では、点検時期が延期される設備機器が発生した際には、有効性評価を行い点検間隔又は頻度を変える必要があるが、有効性評価ができなかった。（RCA報告「直接要因1-（18）」） 19. 設備の点検期限の一時的な延長を行う場合には、不適合管理の下で延長する期限までの設備の健全性評価を行う必要があったが、機械保修課では点検期限の一時的な延長として「技術評価」あるいは「準じた確認」を用い、また電気保修課では一時的な延長に係る様式等の整備を進めなかった。（RCA報告「直接要因1-（20）」） 20. 機械保修課長は、トラブル等による試験工程変更に伴い点検時期が延期された際に、不適合管理の下で延期する時期までの設備の健全性評価を行う必要があったが、保安規定との整合性のない「技術評価」あるいは「準じた確認」を適用して点検期限の一時的な延長を行った。（RCA報告「直接要因1-（21）」） 21. プラント保全部長は、点検周期Nサイクル（Ｎ年＋4ヶ月）の導入に係る保守管理要領の改正及び試験工程変更があった際に、設備点検の予実績管理を確実にする必要があったが、月間レビューにおいて何を確認するかの検討や様式の見直しが行われていなかった。（RCA報告「直接要因1-（25）」） 22. 保修計画課長は、設備の点検期限超過を防ぐために、点検予定と実績の管理を確実にする必要があったが、ルールどおりプラント保全部長へ月間レビューの報告を実施しなかったことがあった。（RCA報告「直接要因1-（26）」） 23. プラント保全部長は、保全計画（点検計画）の実施状況を把握するために、月間レビューによって点検の実施状況を確認する必要があったが、保全計画（点検計画）に基づく点検の実施状況を確認していないことがあった。（RCA報告「直接要因1-（27）」） 24. プラント保全部では、設備の点検時期の一時的な延期を行う場合には不適合管理の下で延期する時期までの設備の健全性評価を行う必要があったが、規制庁からの指摘を受けるまで試験工程の変更等で点検期限を延期する場合、不適合管理に基づく改善措置をしなかった。（RCA報告「直接要因3-（3）」） (Ｂ) RCA結果を踏まえた組織の要因（詳細は添付資料−２「保守管理上の不備に係る不適合のRCA結果からの組織要因とその対策」を参照） 1. トップマネジメントは、必要な経営資源を投入して、保安規定に定められた保全計画に基づき設備の点検を確実に行うことによって品質方針に定めた安全を最優先とするメッセージを確実に実施すべきであったが、もんじゅの幹部が保全計画（点検計画）に基づく点検の実施よりもプラント起動のための工程を優先する認識であることを把握できておらず、点検に必要な予算や工程を確保して安全を最優先にするというトップマネジメントのメッセージが、もんじゅの幹部を含む現場の業務にまで浸透できていなかった。(1-�@) 2. 保修計画課が保全計画（点検計画）策定後に行った教育では、点検周期の起点の考え方等の保全計画（点検計画）策定に直接関連する点検期限に係る教育であるにも関わらず、当該保全計画（点検計画）策定のために変更された要領類の施行前に教育が行われていないことや教育の受講率の設定が適切でなく、プラント保全部全員に事前受講を課すような教育の仕組みがなかった。(1-�A) 3. プラント保全部では、保全技術の継続的な維持・向上を図るために保守管理技術者を適切に配置した体制を敷くべきであるが、プラントの長期停止によって定常的に点検が必要な設備に係る保守要員を最低限確保すればよいとしており、長期的観点に立ったプロパーの配置がなされていないため豊富な経験を持つ保守員が不足し、点検管理システムやプラント状態に合った保全プログラム、高速炉の保全プログラムの確立に向けて、継続的かつ組織的に技術を蓄積・継承し反映していけるような体制ではなかった。(1-�B) 4. プラント保全部では、点検方法の継承のために、点検要領書の整備や標準化を進めるべきであったが、設備保全に必要な点検要領書が、点検をメーカーに発注することで作成されてきていることから、点検担当者自らが保全計画（点検計画）の要求事項等を満足する点検要領書となるように作成する風土がなく、そのためのOJTなどの教育も行われていなかった。(1-�C) 5. 要領、報告や記録類の審査・承認等を行う職位は、（アウトオブサービスの考え方等について機器毎の点検期限を管理する等）目的に沿った要領類等となっていることを確実にしておくべきであったが、自ら行うべき役割、職務と責任の自覚が不足しており、品質保証室においては保安規定との整合性確認等の品質保証や人的過誤の観点から、運営管理室においては工程の観点から等の各々の立場でチェックを行う仕組みが機能していなかった。(1-�D) 6. プラント保全部長や品質保証室長は、（アウトオブサービス等の点検期限管理の仕組みを保全計画や月間レビュー等で明らかにする等）保安規定で要求される保守管理や不適合管理に関する重要事項については各種会議体でチェックする仕組みとするべきであったが、ライン職等の一部の関係者だけで処理される案件もあり、組織として複数の視点でチェックする機会を設けていなかった。(1-�E) 7. プラント保全部長や保修計画課長及び安全品質管理室長（現品質保証室長）は、（点検周期Nサイクルの導入など）ＱＭＳのプロセスを修正・追加等する場合には要領類を見直す必要があったが、保全計画の運用に関することは保全計画のみに記載したり、業務連絡書や口頭説明で対処すればよいとして要領や保全計画（点検計画）の見直しを行っておらず、ＱＭＳの維持管理に関する理解が不足していた。(1-�F) 8. 経営層及びもんじゅの幹部は、安全最優先を確実にするための高速炉に相応しい保全プログラムに向けて具体性、実効性を持って取り組む必要があったが、高速炉用の保全プログラムの開発のためにサポート体制や戦略をもって取り組まなかった。(1-�G) 9. 経営層、敦賀本部における経営支援組織やもんじゅでは、保全計画（点検計画）に係る課題を経営に上げるという役割を認識した上でその実施義務を果たす必要があったが、組織部署及び会議体の相互関係における責任と権限が明確でなく、実施義務が認識されておらず、点検工程確保に係る課題を解決するために其々が果たすべき現場の実態把握や連携が不足し、「保守管理のガバナンス（経営層やもんじゅ各組織部署及び会議体の長が、点検工程確保に係る課題について、現場の実態を把握して課題解決に係る意思決定を行って適切に処置すること）」が機能していなかった。(1-�H) 10. 所長は、日常の保守管理業務を通して保全プログラムを充実・発展させる必要があったが、保全に係る評価は各保全サイクル終了時に行えばよいとして、理事長が定めた保守管理の実施方針である「保守管理活動の定期的な評価を実施する」に基づいた適切な時期に定期的に評価し継続的な改善を行うことを保守管理目標に定めて取り組まなかった。(1-�I) 11. プラント保全部長は、「保守管理の有効性評価」結果から適切な人員配置を行っていくことと改善指示を受けていたにも関わらず、業務量に比して保守要員が不足していたことについて、組織として業務範囲の適正化や管理者及び保守担当者の増員等をフォローアップせず適切な資源の管理を行わなかった。(1-�J) 12. 保修計画課長は、原子炉施設の保修の計画及び管理に関する業務の履行を確実にすべきであったが、島根発電所の保守管理の不備等で得られた教訓から、保全プログラムの定着化を図るためには、保全計画（点検計画）の管理を各保守担当課で行うべきであると誤認し、保全関係各課との調整や総合的な工程管理が不足していた。(1-�K) 13. もんじゅでは、経営が現場の状況を把握する仕組みとして「もんじゅ特別チーム」等が設置されていたため、当該会議体に試験工程を諮問すれば時期が示され、もんじゅとしてのプラント工程を引くことができるとして、当該会議等に課題の解決を依存する風土があった。(1-�L) 14. 電気保修課長は、設備の維持管理に必要な能力と責任感を課員に与え、業務の改善に取り組むように動機付けすべきであったが、点検データ等を用いて劣化特性を評価する等の保守員としての能力が十分でないことを把握しておらず、常に問いかける等して課員の経験・知見を伸ばして業務改善に活かすような取組みが十分でなかった。(1-�M) 15. 電気保修課の管理職は、課員が自ら解決できない課題に直面した場合、課員との情報共有を図り課題解決に取り組むべきであったが、課員の満足度や職務遂行意欲及び作業ストレスを評価するような方法を持っておらず、課員のモチベーション高揚やストレス低減に係るフォローを行っていなかった。(1-�N) 16. 保修計画課長は、保守管理のPDCAを回すために必要な知識についての教育を徹底すべきであったが、保全の有効性評価について他プラントの事例を踏まえることの教示が不足している等、保守管理に必要な評価方法や手続き（保全の有効性評価方法や特別な保全計画への移行手続き、アウトオブサービスの適用方法）が理解できる教育としていなかった。(1-�O) 17. 「保守管理要領」の改正を確認・承認したライン職及び各会議体メンバーは、品質マネジメントシステムの要領類の制定・改正を行う場合には保安規定との整合を確実にする必要があるが、規制法下では許認可等の手続き事項のみが実施可能な行為であることの理解が不足し、これらを是正する役目を担う品質保証室の介入が不足していたため、保安規定に明記されていないことは別にルールを制定すれば対処できると誤認していた。(1-�P) 18. もんじゅ幹部やプラント保全部のライン職は、保守管理業務の内容を自ら確認して業務を確実に実施すべきであったが、自ら行うべき役割、職務と責任の自覚が不足しており、担当者等に業務を任せっきりにしてその計画や実施結果を自ら確認しておらず、ラインとしてのフォローやチェックができていなかった。(1-�Q) 19. プラント保全部（電気保修課）では、月間レビューを用いて設備の点検予定と実績の管理を確実にする必要があったが、月間レビューは管理マニュアルに記載された「保全計画を確実に実施する」ために行うものであることを理解しておらず、月間レビューで設備管理する意識がなく、実績記入だけのやらされ感があった。(1-㉒) 20. プラント保全部では、設備の点検は保全計画（点検計画）の間隔／頻度を遵守して期限までに点検を行うべきであるが、長期使用可能な機器であってもメーカーからは１年毎の点検を推奨されている事例を経験しており、技術的な評価に基づくことなく、メーカーの推奨値には安全裕度が加味されているものであると誤認してメーカー推奨値を用いて設定した期限を延長させた。(1-㉓) 21. プラント保全部長や電気保修課長は、不適合が発生した場合、積極的かつ迅速に対応すべきであったが、過去の経験から、件数の扱いは慎重にするべきと捉え、数の確定に傾注していたためもんじゅ内外への対応が遅れた。(2-�E) 22. プラント保全部では、QMS文書に規定された事項の不履行について、保守管理要領に記載された不適合のみでなく不適合管理要領の下で処置する必要があるが、点検期限の超過が発生した場合でも保全の有効性評価をすれば不適合として扱わない等、保守管理で発生した不適合事象の扱いについて保守管理要領と不適合管理要領の関係を理解しておらず、品質マネジメントシステムの教育が十分でなかった。(3-�A) 23. プラント保全部では、島根発電所での不適合事象を受けて発出されたNISA指示文書への報告において、類似事象の発生防止に努めていくとしているが、島根発電所の不適合事象を受けて入手した「保守管理の実施状況の確認フロー」は保安検査のみで使用するものと考え、またその後に発生した他電力での類似事象についてはニューシア情報が最終報告となっていないとして、水平展開や教育に活かさなかった。(3-�B)
是正処置の必要性の評価 （システムへの影響）	同様な不適合の再発を防止する必要があることから是正処置が必要である。
是正処置（計画）の内容	(Ａ)直接要因への対策詳細は添付資料−１「直接要因に対する対策」を参照） 1. 【直接要因】 運営管理室（現運営管理部）は、プラント工程設定にあたっては、点検計画との整合を図る必要があったが、点検周期が明確化されたことによる点検工程への影響について、プラント工程を調整した際にプラント保全部から意見がなかったため、確認できていなかった。（RCA報告「直接要因1-（1）」） 【対策】 現地マスター工程検討会における現地マスター工程と保全計画の整合性の確認(直接1) (1) 現地マスター工程検討会の審議内容として「点検の実施頻度を定めた保全計画との整合性」を追加し、平成25年1月28日に「工程管理要領」を改正した。 (2) 課題別工程会議の審議内容として「点検工程変更に伴う保全計画との整合性確認」を追加し、平成26年11月19日に「工程管理要領」を改正した。 保全計画の記載事項の明確化(直接2) (3) 保守管理要領において、点検間隔/頻度の定義として、定められた点検間隔/頻度以内で点検を行うことを追加し、平成25年1月28日に改正した。 (4) 点検実績／計画欄の点検実績には完了年月、次回点検期限欄には点検間隔／頻度を踏まえた至近点検の年月を明記することを保全計画検討要領に反映し、平成24年11月13日に改正した。 (5) 「保全計画検討要領」に点検終了日や次回点検期限の考え方を明記し、平成25年11月10に改正した。 プラント保全部における現地マスター工程と点検計画との整合性の確認(直接3) (6) 現地マスター工程（案）における点検期間内に、保守管理業務支援システムから抽出した点検が可能であるかを確認し、担当課長、担当部長の確認を受けることを「工事計画作成マニュアル」に規定し、平成25年11月10日に改正した。 2. 【直接要因】 プラント工程策定を担う運営管理室長は、第2保全サイクル開始に伴うプラント工程について保全計画との整合を確認すべきであったが、運営管理室長が炉心確認試験の起動遅延を受けて策定したプラント工程は、遅延分だけを後送りした工程となっており、保全計画（点検計画）との整合について確認されなかった。（RCA報告「直接要因1-（2）」） 【対策】 現地マスター工程検討会における現地マスター工程と保全計画の整合性の確認(直接1) (1) 現地マスター工程検討会の審議内容として「点検の実施頻度を定めた保全計画との整合性」を追加し、平成25年1月28日に「工程管理要領」を改正した。 (2) 課題別工程会議の審議内容として「点検工程変更に伴う保全計画との整合性確認」を追加し、平成26年11月19日に「工程管理要領」を改正した。 保全計画の記載事項の明確化(直接2) (3) 保守管理要領において、点検間隔/頻度の定義として、定められた点検間隔/頻度以内で点検を行うことを追加し、平成25年1月28日に改正した。 (4) 点検実績／計画欄の点検実績には完了年月、次回点検期限欄には点検間隔／頻度を踏まえた至近点検の年月を明記することを保全計画検討要領に反映し、平成24年11月13日に改正した。 (5) 「保全計画検討要領」に点検終了日や次回点検期限の考え方を明記し、平成25年11月10に改正した。 プラント保全部における現地マスター工程と点検計画との整合性の確認(直接3) (6) 現地マスター工程（案）における点検期間内に、保守管理業務支援システムから抽出した点検が可能であるかを確認し、担当課長、担当部長の確認を受けることを「工事計画作成マニュアル」に規定し、平成25年11月10日に改正した。 3. 【直接要因】 保守担当課は、設備の点検周期Nサイクルを踏まえた点検が確実に実施できる計画とする必要があったが、電気保修課及び機械保修課の一部では、機器毎の点検期限を確認しなかった（RCA報告「直接要因1-（3）」） 【対策】 保守担当課員への教育(直接4) (1) 以下の内容を定めた「平成29年度　一般教育訓練計画」を平成29年3月30日に制定した。 �@点検計画表に基づく適正な保守管理の重要性 �A点検計画表の点検間隔/頻度の起点、管理の考え方について �B点検期限を超過する場合の不適合処理方法の考え方及び具体例 保全計画の記載事項の明確化(直接2) (2) 保守管理要領において、点検間隔/頻度の定義として、定められた点検間隔/頻度以内で点検を行うことを追加し、平成25年1月28日に改正した。 (3) 点検実績／計画欄の点検実績には完了年月、次回点検期限欄には点検間隔／頻度を踏まえた至近点検の年月を明記することを保全計画検討要領に反映し、平成24年11月13日に改正した。 (4) 「保全計画検討要領」に点検終了日や次回点検期限の考え方を明記し、平成25年11月10に改正した。 プラント保全部における現地マスター工程と点検計画との整合性の確認(直接3) (5) 現地マスター工程（案）における点検期間内に、保守管理業務支援システムから抽出した点検が可能であるかを確認し、担当課長、担当部長の確認を受けることを「工事計画作成マニュアル」に規定し、平成25年11月10日に改正した。 4. 【直接要因】 機械保修課長及び同課の一部では、QMSに規定されていない場合は業務に適用できないにも関わらず、点検期限を設定するにあたって、機器の点検のために当該機器を停止していた期間は次の点検までの期間に含めない（アウトオブサービス）と考えていた。（RCA報告「直接要因1-（4）」） 【対策】 保守担当課員への教育(直接4) (1) 以下の内容を定めた「平成29年度　一般教育訓練計画」を平成29年3月30日に制定した。 �@点検計画表に基づく適正な保守管理の重要性 �A点検計画表の点検間隔/頻度の起点、管理の考え方について �B点検期限を超過する場合の不適合処理方法の考え方及び具体例 保守管理業務支援システムによる点検期限を一括で管理する機能の整備(直接5) (2) 保守管理業務支援システムについて平成25年4月1日から試運用を開始し、必要なシステムの改良等が完了したことから、平成25年10月28日より本格運用を開始した。 (3) 保守管理業務支援システムを的確に運用し、実績管理を確実に行うことから、「保全計画作業実績管理要領」に以下のことを定め、平成25年11月10日に改正した。 　　・保守管理業務支援システムを保守担当者は、保全計画に定める点検が開始又は終了した場合作業票、日報、及び点検記録(写し)を基に、保守管理業務支援システムに点検実績を入力する。 5. 【直接要因】 プラント保全部長は、点検周期Nサイクル（Ｎ年＋４ヶ月）が明確化されたことに伴って、点検期限の管理ができるように必要な様式の変更を行うべきであったが、点検期限管理方法を変更した際に保全計画（点検計画）を適切に改善しなかった。（RCA報告「直接要因1-（5）」） 【対策】 保全計画の記載事項の明確化(直接2) (1) 保守管理要領において、点検間隔/頻度の定義として、定められた点検間隔/頻度以内で点検を行うことを追加し、平成25年1月28日に改正した。 (2) 点検実績／計画欄の点検実績には完了年月、次回点検期限欄には点検間隔／頻度を踏まえた至近点検の年月を明記することを保全計画検討要領に反映し、平成24年11月13日に改正した。 (3) 「保全計画検討要領」に点検終了日や次回点検期限の考え方を明記し、平成25年11月10に改正した。 6. 【直接要因】 プラント保全部長は、点検周期Ｎサイクル（Ｎ年＋４ヶ月）を明確化されたことに伴って、点検期限の管理ができるように要領の改定を行うべきであったが、保全計画（点検計画）において、機器毎の点検時期と点検期限を明記するような要領（保全計画検討要領）としていなかった。（RCA報告「直接要因1-（6）」） 【対策】 保全計画の記載事項の明確化(直接2) (1) 保守管理要領において、点検間隔/頻度の定義として、定められた点検間隔/頻度以内で点検を行うことを追加し、平成25年1月28日に改正した。 (2) 点検実績／計画欄の点検実績には完了年月、次回点検期限欄には点検間隔／頻度を踏まえた至近点検の年月を明記することを保全計画検討要領に反映し、平成24年11月13日に改正した。 (3) 「保全計画検討要領」に点検終了日や次回点検期限の考え方を明記し、平成25年11月10に改正した。 7. 【直接要因】 プラント保全部の安全技術検討会においては、点検期限管理に係る考え方を検討する機会があったにも関わらず、第2保全サイクル開始直後に点検期限が超過する機器があることについての問題点が明らかにされなかった。（RCA報告「直接要因1-（7）」） 【対策】 保守管理業務支援システムによる点検期限を一括で管理する機能の整備(直接5) (1) 保守管理業務支援システムについて平成25年4月1日から試運用を開始し、必要なシステムの改良等が完了したことから、平成25年10月28日より本格運用を開始した。 プラント保全部安全技術検討会における保全計画の確認(直接7) (2) 保全計画検討要領に以下のことを規定し、平成25年11月10日に改正した。 　　・保守担当課長は、「点検計画」、「補修、取替え及び改造計画」及び「特別な保全計画」の改定時には、改定版の計画と改定前の計画を対比した時に変更箇所が明確となる資料を作成する。また、所管部長は、変更箇所が明確となった資料の妥当性を確認する。 保守管理業務支援システムによる点検期限を一括で管理する機能の整備(直接5) (3) 保守管理業務支援システムを的確に運用し、実績管理を確実に行うことから、「保全計画作業実績管理要領」に以下のことを定め、平成25年11月10日に改正した。 　　・保守管理業務支援システムを保守担当者は、保全計画に定める点検が開始又は終了した場合作業票、日報、及び点検記録(写し)を基に、保守管理業務支援システムに点検実績を入力する。 保全計画の見直しにおける変更箇所の明示(直接6) (4) プラント保全部安全技術検討会の審議事項に以下の項目を追加し、「プラント保全部安全技術検討会運営マニュアル」を改正した。 �@保全計画の策定及び見直しに関する事項（平成25年1月28日） �A保全の有効性評価（平成26年7月3日） 8. 【直接要因】 電気保修課では、保全計画（点検計画）の根拠となるデータを整備し、プラント状態を考慮した設備の状態に相応しい保全計画とすべきであったが、データ不足を補充する方策の検討や日常の保守点検を通じて点検間隔を延ばすための分析が不足していた。（RCA報告「直接要因1-（8）」） 【対策】 技術根拠書の整備(直接8) (1) 平成27年7月31日に「技術根拠整備中の保全計画の運用方針」を改正し、保全計画の改正方針を定めた。本方針に基づき技術根拠の整備結果を保全計画に反映し平成28年6月24日に保全計画の見直しを行った。 (2) 「保全プログラムの長期改善計画書」に基づき平成27年7月31日に「技術根拠整備中の保全計画の運用方針」を改訂し、保全計画の改正方針を定めた。 9. 【直接要因】 電気保修課長は、点検数量が膨大である電気・計測制御設備の点検管理のために人的資源や管理方式を整えるべきであったが、数万点に及ぶ機器の点検項目を人の手で管理していた。（RCA報告「直接要因1-（9）」） 【対策】 保守管理業務支援システムによる点検期限を一括で管理する機能の整備(直接5) (1) 保守管理業務支援システムについて平成25年4月1日から試運用を開始し、必要なシステムの改良等が完了したことから、平成25年10月28日より本格運用を開始した。 (2) 保守管理業務支援システムを的確に運用し、実績管理を確実に行うことから、「保全計画作業実績管理要領」に以下のことを定め、平成25年11月10日に改正した。 　　・保守管理業務支援システムを保守担当者は、保全計画に定める点検が開始又は終了した場合作業票、日報、及び点検記録(写し)を基に、保守管理業務支援システムに点検実績を入力する。 10. 【直接要因】 保守管理の実施にあたり、保全計画（点検計画）に基づいて外部への点検発注を確実に行う必要があるが、電気保修課の一部では、第2保全サイクルの保全計画における当該年度の点検項目と発注仕様書に記載された点検内容との整合を確認しなかった。（RCA報告「直接要因1-（10）」） 【対策】 保全計画に基づく発注仕様書の作成(直接9) (1) もんじゅ物品等調達管理要領　別添１「請負作業等仕様書標準様式記載要領」に以下のことを追加し、平成25年11月8日に改正した。 　　・保守管理業務にて実施する保全計画に基づく発注作業は、点検計画、補修、取替え及び改造計画、特別な保全計画に規定する項目及び内容（点検期限を含む。）が確実に受注者に伝わるようこれらの計画の必要箇所を抜粋し、引合仕様書に添付すること。 保全計画と発注仕様書又は契約仕様書との整合性の確認(直接10) (2) 工事計画作業進捗管理・確認シートの確認の際にトラブル等の影響による予算及び工程の変更に伴う、点検計画に基づく点検実施への影響などの懸案事項等が無いかについて確認することを「工事計画作成マニュアル」に反映し、平成25年11月18日に改正した。 11. 【直接要因】 電気保修課の担当者は、設備機器の点検周期を変更する場合にはチームリーダーの確認を受け必要な手続きを経るべきであったが、保全計画（点検計画）のマスターファイルを変更した際、チームリーダーへ報告しなかった。（RCA報告「直接要因1-（11）」） 【対策】 保守管理業務支援システムの入力アクセス管理(直接11) (1) 承認後の保全計画（点検計画、補修、取替え及び改造計画、特別な保全計画）の電子データを入手し、書き換え防止のためパスワード管理を行うことを保全計画検討要領に定め、平成25年11月10日に改正した。 (2) 保守管理業務支援システムを的確に運用し、実績管理を確実に行うことから、「保全計画作業実績管理要領」に以下のことを定め、平成25年11月10日に改正した。 　　・保守管理業務支援システムを保守担当者は、保全計画に定める点検が開始又は終了した場合作業票、日報、及び点検記録(写し)を基に、保守管理業務支援システムに点検実績を入力する。 プラント保全部内のコミュニケーションの改善(直接12) (3) 課員とのコミュニケーションの活性化を図るため、保守担当課にて四半期に一度、保全の実施状況を自由討議形式で情報共有し、その結果について所管部長及び品質保証室長の確認を得ることを「保守管理要領」に反映し、平成25年11月10日に改正した。 12. 【直接要因】 プラント保全部では、保全計画（点検計画）マスターファイルを容易に変更できないようにアクセス制限を設ける必要があったが、保全計画のマスターファイルには自由にアクセス及び変更が可能であった。（RCA報告「直接要因1-（12）」） 【対策】 保守管理業務支援システムの入力アクセス管理(直接11) (1) 承認後の保全計画（点検計画、補修、取替え及び改造計画、特別な保全計画）の電子データを入手し、書き換え防止のためパスワード管理を行うことを保全計画検討要領に定め、平成25年11月10日に改正した。 (2) 保守管理業務支援システムを的確に運用し、実績管理を確実に行うことから、「保全計画作業実績管理要領」に以下のことを定め、平成25年11月10日に改正した。 　　・保守管理業務支援システムを保守担当者は、保全計画に定める点検が開始又は終了した場合作業票、日報、及び点検記録(写し)を基に、保守管理業務支援システムに点検実績を入力する。 13. 【直接要因】 保修計画課長は、保安規定上の職務として、「保守担当課長の行う原子炉施設の保修の計画及び管理に関する業務」とあるのに対し、管理の業務を保守担当課に委ねて保全計画（点検計画）の変更に関与していなかった。（RCA報告「直接要因1-（13）」） 【対策】 保守管理業務支援システムによる点検期限を一括で管理する機能の整備(直接5) (1) 保守管理業務支援システムについて平成25年4月1日から試運用を開始し、必要なシステムの改良等が完了したことから、平成25年10月28日より本格運用を開始した。 プラント保全部安全技術検討会における保全計画の確認(直接7) (2) 保全計画検討要領に以下のことを規定し、平成25年11月10日に改正した。 　　・保守担当課長は、「点検計画」、「補修、取替え及び改造計画」及び「特別な保全計画」の改定時には、改定版の計画と改定前の計画を対比した時に変更箇所が明確となる資料を作成する。また、所管部長は、変更箇所が明確となった資料の妥当性を確認する。 保守管理業務支援システムによる点検期限を一括で管理する機能の整備(直接5) (3) 保守管理業務支援システムを的確に運用し、実績管理を確実に行うことから、「保全計画作業実績管理要領」に以下のことを定め、平成25年11月10日に改正した。 　　・保守管理業務支援システムを保守担当者は、保全計画に定める点検が開始又は終了した場合作業票、日報、及び点検記録(写し)を基に、保守管理業務支援システムに点検実績を入力する。 14. 【直接要因】 もんじゅ幹部は、プラントの安全を確保するために点検期限の管理状況を確認した上で保全計画（点検計画）の精査を確実にすべきであったが、保全計画の承認の際に、点検期限の管理状況についての確認が不十分であった。（RCA報告「直接要因1-（14）」） 【対策】 プラント保全部安全技術検討会における保全計画の確認(直接7) (1) 保全計画検討要領に以下のことを規定し、平成25年11月10日に改正した。 　　・保守担当課長は、「点検計画」、「補修、取替え及び改造計画」及び「特別な保全計画」の改定時には、改定版の計画と改定前の計画を対比した時に変更箇所が明確となる資料を作成する。また、所管部長は、変更箇所が明確となった資料の妥当性を確認する。 15. 【直接要因】 プラントの安全に影響するような規定類を制改定する場合には、会議体等で複数の視点から検討・協議されるべきであるが、保全計画の制改定について、もんじゅ及びプラント保全部で複数の視点で検討・協議する場がなかった。（RCA報告「直接要因1-（15）」） 【対策】 保全計画の見直しにおける変更箇所の明示(直接6) (1) プラント保全部安全技術検討会の審議事項に以下の項目を追加し、「プラント保全部安全技術検討会運営マニュアル」を改正した。 �@保全計画の策定及び見直しに関する事項（平成25年1月28日） �A保全の有効性評価（平成26年7月3日） 保安管理専門委員会における保全計画の制定及び見直しの審議(直接13) (1) 保安管理専門委員会の審議事項として「保全計画の策定及び見直しに関する事項」を追加し、平成25年1月31日に「保安管理専門委員会規則」を改正した。 16. 【直接要因】 プラント保全部は、試験工程を変更する場合、保全計画（点検計画）に基づく施設設備の点検期限を守れるような工程となるよう調整する必要があったが、工程変更に伴う設備点検への影響の課題について正式な提案ができなかった。（RCA報告「直接要因1-（16）」） 【対策】 現地マスター工程検討会における現地マスター工程と保全計画の整合性の確認(直接1) (1) 現地マスター工程検討会の審議内容として「点検の実施頻度を定めた保全計画との整合性」を追加し、平成25年1月28日に「工程管理要領」を改正した。 (2) 課題別工程会議の審議内容として「点検工程変更に伴う保全計画との整合性確認」を追加し、平成26年11月19日に「工程管理要領」を改正した。 プラント保全部における現地マスター工程と点検計画との整合性の確認(直接3) (3) 現地マスター工程（案）における点検期間内に、保守管理業務支援システムから抽出した点検が可能であるかを確認し、担当課長、担当部長の確認を受けることを「工事計画作成マニュアル」に規定し、平成25年11月10日に改正した。 17. 【直接要因】 もんじゅの幹部は、試験工程を変更する場合、保全計画（点検計画）に基づく施設設備の点検期限を守れるような工程となるよう調整する必要があったが、トラブル処理のために設定された目標や40％出力プラント確認試験の工程は守るものとし、保全計画との整合性について確認しなかった。（RCA報告「直接要因1-（17）」） 【対策】 現地マスター工程検討会における現地マスター工程と保全計画の整合性の確認(直接1) (1) 現地マスター工程検討会の審議内容として「点検の実施頻度を定めた保全計画との整合性」を追加し、平成25年1月28日に「工程管理要領」を改正した。 (2) 課題別工程会議の審議内容として「点検工程変更に伴う保全計画との整合性確認」を追加し、平成26年11月19日に「工程管理要領」を改正した。 18. 【直接要因】 電気保修課では、点検時期が延期される設備機器が発生した際には、有効性評価を行い点検間隔又は頻度を変える必要があるが、有効性評価ができなかった。（RCA報告「直接要因1-（18）」） 【対策】 保全の有効性評価に関する教育(直接15) (1) 保全の有効性評価管理に関する教育を「平成28年度　一般教育訓練計画」に盛り込み、平成28年3月31日に制定した。本計画に基づき平成28年9月30日及び平成28年10月3日に保全の有効性管理に関する教育を実施した。 技術根拠書の整備(直接8) (2) 平成27年7月31日に「技術根拠整備中の保全計画の運用方針」を改正し、保全計画の改正方針を定めた。本方針に基づき技術根拠の整備結果を保全計画に反映し平成28年6月24日に保全計画の見直しを行った。 (3) 「保全プログラムの長期改善計画書」に基づき平成27年7月31日に「技術根拠整備中の保全計画の運用方針」を改訂し、保全計画の改正方針を定めた。 保全の有効性評価の方法の周知(直接14) (4) 「保全の有効性評価要領」に電気・計測制御設備の有効性評価のサンプルを例示し、平成25年1月28日に改正した。 19. 【直接要因】 設備の点検期限の一時的な延長を行う場合には、不適合管理の下で延長する期限までの設備の健全性評価を行う必要があったが、機械保修課では点検期限の一時的な延長として「技術評価」あるいは「準じた確認」を用い、また電気保修課では一時的な延長に係る様式等の整備を進めなかった。（RCA報告「直接要因1-（20）」） 【対策】 保守担当課員への教育(直接4) (1) 以下の内容を定めた「平成29年度　一般教育訓練計画」を平成29年3月30日に制定した。 �@点検計画表に基づく適正な保守管理の重要性 �A点検計画表の点検間隔/頻度の起点、管理の考え方について �B点検期限を超過する場合の不適合処理方法の考え方及び具体例 点検期限の超過を不適合とすることの明確化(直接16) (2) 運用中の保全計画の点検計画に定める点検間隔/頻度を超える機器・設備を発見又は発生させた場合についても不適合管理を行う旨を追加し、平成26年12月16日に「保守管理要領」を改正した。 点検期限を超過する場合の不適合管理の手順の明確化(直接17) (3) 平成25年11月10日に部内マニュアル「点検間隔／頻度を超える場合の不適合管理対応手順」を制定し、点検期限を超過する場合、保守担当課長が健全性維持可能期間等の技術評価を行って不適合報告書に添付するとともに、特別採用する手順を定めた。 点検期限を超過する可能性がある場合に不適合管理を行うことの明確化(直接18) (4) 運用中の保全計画の点検計画に定める点検間隔/頻度を超える機器・設備を発見又は発生させた場合についても不適合管理を行う旨を追加し、平成26年12月16日に「保守管理要領」を改正した。 保安規定との整合性のないルールの廃止(直接19) (5) 「保守管理要領」に規定されていた保安規定と整合性のない「技術評価」／「準じた確認」を廃止し、平成25年1月28日に改正した。 20. 【直接要因】 機械保修課長は、トラブル等による試験工程変更に伴い点検時期が延期された際に、不適合管理の下で延期する時期までの設備の健全性評価を行う必要があったが、保安規定との整合性のない「技術評価」あるいは「準じた確認」を適用して点検期限の一時的な延長を行った。（RCA報告「直接要因1-（21）」） 【対策】 保守担当課員への教育(直接4) (1) 以下の内容を定めた「平成29年度　一般教育訓練計画」を平成29年3月30日に制定した。 �@点検計画表に基づく適正な保守管理の重要性 �A点検計画表の点検間隔/頻度の起点、管理の考え方について �B点検期限を超過する場合の不適合処理方法の考え方及び具体例 点検期限の超過を不適合とすることの明確化(直接16) (2) 運用中の保全計画の点検計画に定める点検間隔/頻度を超える機器・設備を発見又は発生させた場合についても不適合管理を行う旨を追加し、平成26年12月16日に「保守管理要領」を改正した。 点検期限を超過する場合の不適合管理の手順の明確化(直接17) (3) 平成25年11月10日に部内マニュアル「点検間隔／頻度を超える場合の不適合管理対応手順」を制定し、点検期限を超過する場合、保守担当課長が健全性維持可能期間等の技術評価を行って不適合報告書に添付するとともに、特別採用する手順を定めた。 点検期限を超過する可能性がある場合に不適合管理を行うことの明確化(直接18) (4) 運用中の保全計画の点検計画に定める点検間隔/頻度を超える機器・設備を発見又は発生させた場合についても不適合管理を行う旨を追加し、平成26年12月16日に「保守管理要領」を改正した。 保安規定との整合性のないルールの廃止(直接19) (5) 「保守管理要領」に規定されていた保安規定と整合性のない「技術評価」／「準じた確認」を廃止し、平成25年1月28日に改正した。 21. 【直接要因】 プラント保全部長は、点検周期Nサイクル（Ｎ年＋4ヶ月）の導入に係る保守管理要領の改正及び試験工程変更があった際に、設備点検の予実績管理を確実にする必要があったが、月間レビューにおいて何を確認するかの検討や様式の見直しが行われていなかった。（RCA報告「直接要因1-（25）」） 【対策】 保全計画作業実績管理表による実績管理(直接22) (1) 点検の実績について、保全計画作業実績管理表によって以下の手順で実績管理を行うことを「保全計画作業実績管理要領」に規定した。 �@保守担当課長は、次回点検期限、点検開始日、点検終了日等を記載した保全計画作業実績管理表を作成し、保修計画課長（現：保全管理課長）に提出するよう「保全計画作業実績管理要領」を平成25年3月29日に制定した。 �A保修計画課長（現：保全管理課長）は、保全計画作業実績管理表をとりまとめ、次回点検期限までに点検を開始したことを確認し、毎月、プラント保全部長、プラント管理部長、品質保証室長の確認を得て、所長に報告することを規定し、「保全計画作業実績管理要領」を平成25年11月18日に改正した。 22. 【直接要因】 保修計画課長は、設備の点検期限超過を防ぐために、点検予定と実績の管理を確実にする必要があったが、ルールどおりプラント保全部長へ月間レビューの報告を実施しなかったことがあった。（RCA報告「直接要因1-（26）」） 【対策】 保守担当課員への教育(直接4) (1) 以下の内容を定めた「平成29年度　一般教育訓練計画」を平成29年3月30日に制定した。 �@点検計画表に基づく適正な保守管理の重要性 �A点検計画表の点検間隔/頻度の起点、管理の考え方について �B点検期限を超過する場合の不適合処理方法の考え方及び具体例 保守管理業務支援システムによる点検期限を一括で管理する機能の整備(直接5) (2) 保守管理業務支援システムについて平成25年4月1日から試運用を開始し、必要なシステムの改良等が完了したことから、平成25年10月28日より本格運用を開始した。 (3) 保守管理業務支援システムを的確に運用し、実績管理を確実に行うことから、「保全計画作業実績管理要領」に以下のことを定め、平成25年11月10日に改正した。 　　・保守管理業務支援システムを保守担当者は、保全計画に定める点検が開始又は終了した場合作業票、日報、及び点検記録(写し)を基に、保守管理業務支援システムに点検実績を入力する。 保全計画作業実績管理表による実績管理(直接22) (4) 点検の実績について、保全計画作業実績管理表によって以下の手順で実績管理を行うことを「保全計画作業実績管理要領」に規定した。 �@保守担当課長は、次回点検期限、点検開始日、点検終了日等を記載した保全計画作業実績管理表を作成し、保修計画課長（現：保全管理課長）に提出するよう「保全計画作業実績管理要領」を平成25年3月29日に制定した。 �A保修計画課長（現：保全管理課長）は、保全計画作業実績管理表をとりまとめ、次回点検期限までに点検を開始したことを確認し、毎月、プラント保全部長、プラント管理部長、品質保証室長の確認を得て、所長に報告することを規定し、「保全計画作業実績管理要領」を平成25年11月18日に改正した。 23. 【直接要因】 プラント保全部長は、保全計画（点検計画）の実施状況を把握するために、月間レビューによって点検の実施状況を確認する必要があったが、保全計画（点検計画）に基づく点検の実施状況を確認していないことがあった。（RCA報告「直接要因1-（27）」） 【対策】 保守担当課員への教育(直接4) (1) 以下の内容を定めた「平成29年度　一般教育訓練計画」を平成29年3月30日に制定した。 �@点検計画表に基づく適正な保守管理の重要性 �A点検計画表の点検間隔/頻度の起点、管理の考え方について �B点検期限を超過する場合の不適合処理方法の考え方及び具体例 保守管理業務支援システムによる点検期限を一括で管理する機能の整備(直接5) (2) 保守管理業務支援システムについて平成25年4月1日から試運用を開始し、必要なシステムの改良等が完了したことから、平成25年10月28日より本格運用を開始した。 (3) 保守管理業務支援システムを的確に運用し、実績管理を確実に行うことから、「保全計画作業実績管理要領」に以下のことを定め、平成25年11月10日に改正した。 　　・保守管理業務支援システムを保守担当者は、保全計画に定める点検が開始又は終了した場合作業票、日報、及び点検記録(写し)を基に、保守管理業務支援システムに点検実績を入力する。 保全計画作業実績管理表による実績管理(直接22) (4) 点検の実績について、保全計画作業実績管理表によって以下の手順で実績管理を行うことを「保全計画作業実績管理要領」に規定した。 �@保守担当課長は、次回点検期限、点検開始日、点検終了日等を記載した保全計画作業実績管理表を作成し、保修計画課長（現：保全管理課長）に提出するよう「保全計画作業実績管理要領」を平成25年3月29日に制定した。 �A保修計画課長（現：保全管理課長）は、保全計画作業実績管理表をとりまとめ、次回点検期限までに点検を開始したことを確認し、毎月、プラント保全部長、プラント管理部長、品質保証室長の確認を得て、所長に報告することを規定し、「保全計画作業実績管理要領」を平成25年11月18日に改正した。 24. 【直接要因】 プラント保全部では、設備の点検時期の一時的な延期を行う場合には不適合管理の下で延期する時期までの設備の健全性評価を行う必要があったが、規制庁からの指摘を受けるまで試験工程の変更等で点検期限を延期する場合、不適合管理に基づく改善措置をしなかった。（RCA報告「直接要因3-（3）」） 【対策】 保守担当課員への教育(直接4) (1) 以下の内容を定めた「平成29年度　一般教育訓練計画」を平成29年3月30日に制定した。 �@点検計画表に基づく適正な保守管理の重要性 �A点検計画表の点検間隔/頻度の起点、管理の考え方について �B点検期限を超過する場合の不適合処理方法の考え方及び具体例 点検期限の超過を不適合とすることの明確化(直接16) (2) 運用中の保全計画の点検計画に定める点検間隔/頻度を超える機器・設備を発見又は発生させた場合についても不適合管理を行う旨を追加し、平成26年12月16日に「保守管理要領」を改正した。 点検期限を超過する場合の不適合管理の手順の明確化(直接17) (3) 平成25年11月10日に部内マニュアル「点検間隔／頻度を超える場合の不適合管理対応手順」を制定し、点検期限を超過する場合、保守担当課長が健全性維持可能期間等の技術評価を行って不適合報告書に添付するとともに、特別採用する手順を定めた。 点検期限を超過する可能性がある場合に不適合管理を行うことの明確化(直接18) (4) 運用中の保全計画の点検計画に定める点検間隔/頻度を超える機器・設備を発見又は発生させた場合についても不適合管理を行う旨を追加し、平成26年12月16日に「保守管理要領」を改正した。 (Ｂ) RCA結果を踏まえた組織の要因への対策（詳細は添付資料−２「保守管理上の不備に係る不適合のRCA結果からの組織要因とその対策」を参照）（添付資料−３を参照） 1. 【組織の要因】 トップマネジメントは、必要な経営資源を投入して、保安規定に定められた保全計画に基づき設備の点検を確実に行うことによって品質方針に定めた安全を最優先とするメッセージを確実に実施すべきであったが、もんじゅの幹部が保全計画（点検計画）に基づく点検の実施よりもプラント起動のための工程を優先する認識であることを把握できておらず、点検に必要な予算や工程を確保して安全を最優先にするというトップマネジメントのメッセージが、もんじゅの幹部を含む現場の業務にまで浸透できていなかった。(1-�@) 【対策】 (1) 「もんじゅ」の組織を理事長直轄とし、平成26年10月1日に保安規定を改正した。(組織63) (2) 業務管理表等運用要領に基づき業務管理表に原子力安全に係る品質目標に関する事項を明記し、運用を行っている。(組織67) (3) 平成27年4月15日に業務管理表等運用要領を制定し、室課長は室課チームリーダー又は室課員に課題等の有無を確認し、室長は担当副所長に、課長は部長に報告し、部長は副所長に、副所長は所長に報告することを規定した。(組織68) (4) 平成29年度高速増殖原型炉もんじゅ　安全文化の醸成及び法令等の遵守に係る年度活動を設定した。 　　　また、各部における年度活動については担当部署を課単位で記載し、各課における年度活動については各チーム単位で記載している。(組織69) (5) もんじゅ幹部職員について平成26年11月14日にＣＳＲ研修を実施し、研修対象である全幹部職員への教育が完了した。(組織70) (6) 所長と現場の第一線の職員との直接対話を行い、トップマネジメントの安全最優先の意思の職員への浸透及びトップマネジメントの現場の状況や課題等の把握につなげた。(組織66) 2. 【組織の要因】 保修計画課が保全計画（点検計画）策定後に行った教育では、点検周期の起点の考え方等の保全計画策定に直接関連する点検期限に係る教育であるにも関わらず、当該保全計画策定のために変更された要領類の施行前に教育が行われていないことや教育の受講率の設定が適切でなく、プラント保全部全員に事前受講を課すような教育の仕組みがなかった。(1-�A) 【対策】 (1) 業務決定文書「品質保証担当者の業務の計画について」を平成28年5月27日に制定し、以下のことを品質保証担当者の職務として定めた。(組織62) �@ＱＭＳに係る文書の制定及び改正に係る教育に関すること。 �A品質保証担当者は、課員に対し各課の業務に関係する文書の制定及び改正について、内容を理解しないまま業務を行うことがないよう、速やかに教育を実施する。 3. 【組織の要因】 プラント保全部では、保全技術の継続的な維持・向上を図るために保守管理技術者を適切に配置した体制を敷くべきであるが、プラントの長期停止によって定常的に点検が必要な設備に係る保守要員を最低限確保すればよいとしており、長期的観点に立ったプロパーの配置がなされていないため豊富な経験を持つ保守員が不足し、点検管理システムやプラント状態に合った保全プログラム、高速炉の保全プログラムの確立に向けて、継続的かつ組織的に技術を蓄積・継承し反映していけるような体制ではなかった。(1-�B) 【対策】 (1) 機構内の技術系職員の異動、「もんじゅ」での業務経験者や他事業所の経験を有する技術者のキャリア採用及び電力会社・メーカー等からの派遣者受入れを行うことにより、保守経験を有する技術者を確保し、保守管理を確実に実施できる体制を整えた。また、職員を各電力会社等に派遣することで、職員の技術力の向上を図った。(組織43) (2) 保守経験技術者を確保しつつ、保全技術の継続的な維持・向上を図るため、個人ごとの育成計画を作成し、人材育成を図るとともに、長期的な要員計画を定め、保守管理を確実に行う体制を継続している。(組織44) (3) 保全内容根拠書の関連文書である保全定義書を標準仕様書として位置づけ、保全内容根拠書を整備し、その内容を保全計画に反映することで標準仕様書を整備した。(組織48) (4) 技術を継承し自らプラントを保守管理していくマイプラント意識を醸成するため、保守管理に係るプロセス（設計管理、調達管理、工事管理、検査及び試験管理、記録管理、不適合管理　等）について、現場の実務を通じて保守管理業務を習得させるＯＪＴプログラムを構築した。このＯＪＴプログラムは、個人ごとの育成計画（育成シート）に反映し、実施している。(組織49) 4. 【組織の要因】 プラント保全部では、点検方法の継承のために、点検要領書の整備や標準化を進めるべきであったが、設備保全に必要な点検要領書が、点検をメーカーに発注することで作成されてきていることから、点検担当者自らが保全計画（点検計画）の要求事項等を満足する点検要領書となるように作成する風土がなく、そのためのOJTなどの教育も行われていなかった。(1-�C) 【対策】 (1) 保全内容根拠書の関連文書である保全定義書を標準仕様書として位置づけ、保全内容根拠書を整備し、その内容を保全計画に反映することで標準仕様書を整備した。(組織48) (2) 技術を継承し自らプラントを保守管理していくマイプラント意識を醸成するため、保守管理に係るプロセス（設計管理、調達管理、工事管理、検査及び試験管理、記録管理、不適合管理　等）について、現場の実務を通じて保守管理業務を習得させるＯＪＴプログラムを構築した。このＯＪＴプログラムは、個人ごとの育成計画（育成シート）に反映し、実施している。(組織49) 5. 【組織の要因】 要領、報告や記録類の審査・承認等を行う職位は、（アウトオブサービスの考え方等について機器毎の点検期限を管理する等）目的に沿った要領類等となっていることを確実にしておくべきであったが、自ら行うべき役割、職務と責任の自覚が不足しており、品質保証室においては保安規定との整合性確認等の品質保証や人的過誤の観点から、運営管理室においては工程の観点から等の各々の立場でチェックを行う仕組みが機能していなかった。(1-�D) 【対策】 (1) 品質マネジメントシステムの理解度を向上させ確実な品質保証活動を推進するために品質保証担当者を各課室に配置し、課長の品質保証活動を補佐させるとともに品質保証室との連携を強化した。（組織32） (2) 「もんじゅ」における安全確保を最優先とする観点から運転・保守業務に特化した組織とする改正を行うため、新規制への対応、性能試験計画の策定、将来計画の検討等の推進業務については、「もんじゅ」から分離した支援組織（高速炉研究開発部門もんじゅ運営計画・研究開発センター）が実施することとした。（組織37） (3) 工程管理要領について以下の対応を実施した。（組織38） �@現地マスター工程検討会の審議内容として「点検の実施頻度を定めた保全計画との整合性」を追加し、平成25年1月28日に改正した。 �A課題別工程会議の審議内容として「点検工程変更に伴う保全計画との整合性確認」を追加し、平成26年11月19日に改正した。 (4) もんじゅ計画推進調整会議の審議事項として�C中長期に及ぶ業務の計画および管理に係る事項を追加し、平成27年1月30日に「もんじゅ計画推進調整会議規則」を改正した。（組織39） (5) 「品質保証担当者の業務の計画について」に基づき、品質保証担当者は規格基準類や他の要領類との整合性のチェックを行っている。（組織40） (6) 品質保証室における業務について、もんじゅにおける品質保証活動の推進に係る業務を行うことに特化した内容に見直し、平成26年10月1日に保安規定の改正を行った。（組織31） (7) 「もんじゅ」における品質保証の横断機能を強化するため、品質保証を担当とする副所長を配置した。（組織32） (8) もんじゅで発生した不適合について情報共有を行うため、「CAP情報連絡会」を設置することを「もんじゅ不適合管理要領」に反映し、同要領を平成26年12月5日に改正した。（組織33） (9) 是正処置計画書を不適合管理委員会で確認・審議するにあたり、是正処置計画書について事前に確認する「是正処置確認会」を設置すること及び不適合管理委員会における確認及び審議の実施後にＣＡＰ情報連絡会に概要説明を行う仕組みを「もんじゅ不適合管理要領」に反映し、同要領を平成26年12月5日に改正した。（組織34） (10) もんじゅで発生した不適合について情報共有を行うため、「CAP情報連絡会」を置くことを「もんじゅ不適合管理要領」に反映し、同要領を平成26年12月5日に改正した。（組織35） (11) もんじゅで発生した不適合について情報共有を行うため、不適合報告書及び是正処置計画書等の内容を報告する「CAP情報連絡会」を置くことを「もんじゅ不適合管理要領」に反映し、同要領を平成26年12月5日に改正した。（組織36） (12) 保全計画や要領類等の制定・改正の際に、プラント保全部安全技術検討会や「もんじゅ」の保安管理専門委員会において、上位文書との整合性確認を受けるため、以下の対応を行った。（組織41） �@「保安管理専門委員会規則」に上位文書との整合性確認することを追記し、平成25年11月29日に改正した。 �A上位文書との整合性を確認することを明文化するために、部内マニュアル「プラント保全部 安全技術検討会運営マニュアル」にプラント保全部安全技術検討会にて上位文書との整合性確認を受ける旨を追記し、平成27年3月5日に改正した。 6. 【組織の要因】 プラント保全部長や品質保証室長は、（アウトオブサービス等の点検期限管理の仕組みを保全計画や月間レビュー等で明らかにする等）保安規定で要求される保守管理や不適合管理に関する重要事項については各種会議体でチェックする仕組みとするべきであったが、ライン職等の一部の関係者だけで処理される案件もあり、組織として複数の視点でチェックする機会を設けていなかった。(1-�E) 【対策】 (1) もんじゅで発生した不適合について情報共有を行うため、「CAP情報連絡会」を設置することを「もんじゅ不適合管理要領」に反映し、同要領を平成26年12月5日に改正した。（組織33） (2) 是正処置計画書を不適合管理委員会で確認・審議するにあたり、是正処置計画書について事前に確認する「是正処置確認会」を設置すること及び不適合管理委員会における確認及び審議の実施後にＣＡＰ情報連絡会に概要説明を行う仕組みを「もんじゅ不適合管理要領」に反映し、同要領を平成26年12月5日に改正した。（組織34） (3) もんじゅで発生した不適合について情報共有を行うため、「CAP情報連絡会」を置くことを「もんじゅ不適合管理要領」に反映し、同要領を平成26年12月5日に改正した。（組織35） (4) もんじゅで発生した不適合について情報共有を行うため、不適合報告書及び是正処置計画書等の内容を報告する「CAP情報連絡会」を置くことを「もんじゅ不適合管理要領」に反映し、同要領を平成26年12月5日に改正した。（組織36） 7. 【組織の要因】 プラント保全部長や保修計画課長及び安全品質管理室長（現品質保証室長）は、（点検周期Nサイクルの導入など）ＱＭＳのプロセスを修正・追加等する場合には要領類を見直す必要があったが、保全計画の運用に関することは保全計画のみに記載したり、業務連絡書や口頭説明で対処すればよいとして要領や保全計画（点検計画）の見直しを行っておらず、ＱＭＳの維持管理に関する理解が不足していた。(1-�F) 【対策】 (1) 「品質保証担当者の業務の計画について」に基づき、品質保証担当者は規格基準類や他の要領類との整合性のチェックが確実に行われていることを確認している。（組織22） 8. 【組織の要因】 経営層及びもんじゅの幹部は、安全最優先を確実にするための高速炉に相応しい保全プログラムに向けて具体性、実効性を持って取り組む必要があったが、高速炉用の保全プログラムの開発のためにサポート体制や戦略をもって取り組まなかった。(1-�G) 【対策】 (1) 「もんじゅ」から分離した支援組織（高速炉研究開発部門もんじゅ運営計画・研究開発センター）を設置し、平成26年10月1日に保安規定を改正した。（組織15） (2) 平成26年10月1日に保安規定を改正し、保全計画課と保全管理課に分割し、以下の役割分担の下、業務を行うこととした。（組織42） �@保全計画の改善等に向けた計画管理と確実な進捗 管理（保全計画課） �A保守担当課間における点検工程に関する各課間の 調整や保全計画の確実な進捗管理（保全管理課） �B保全計画を履行するために必要な技術支援や教育 の実施（保全管理課） 9. 【組織の要因】 経営層、敦賀本部における経営支援組織やもんじゅでは、保全計画（点検計画）に係る課題を経営に上げるという役割を認識した上でその実施義務を果たす必要があったが、組織部署及び会議体の相互関係における責任と権限が明確でなく、実施義務が認識されておらず、点検工程確保に係る課題を解決するために其々が果たすべき現場の実態把握や連携が不足し、「保守管理のガバナンス（経営層やもんじゅ各組織部署及び会議体の長が、点検工程確保に係る課題について、現場の実態を把握して課題解決に係る意思決定を行って適切に処置すること）」が機能していなかった。(1-�H) 【対策】 (1) 「もんじゅ」の組織を理事長直轄とし、平成26年10月1日に保安規定を改正した。(組織63) (2) 平成26年11月6日までに以下の各会議体の会議規則について、責任・権限及び審議事項が明確化されているか調査を行い、明確化されていなかった会議規則については改正作業を行い、合議制的な会議体に整理した。（組織64） �@プラント管理部安全技術検討会規則 �Aプラント保全部安全技術検討会運営マニュアル �B保安管理専門員会規則 �CＱＭＳ文書専門部会マニュアル 10. 【組織の要因】 所長は、日常の保守管理業務を通して保全プログラムを充実・発展させる必要があったが、保全に係る評価は各保全サイクル終了時に行えばよいとして、理事長が定めた保守管理の実施方針である「保守管理活動の定期的な評価を実施する」に基づいた適切な時期に定期的に評価し継続的な改善を行うことを保守管理目標に定めて取り組まなかった。(1-�I) 【対策】 (1) トップマネジメントによる安全最優先の意識を基本とした「保守管理の実施方針」の下で平成29年度高速増殖原型炉もんじゅ品質目標（保守管理目標含む）を平成30年5月9日に制定した。（組織1） (2) 「保守管理要領」に「所長、プラント保全部長及びプラント管理部長並びに保守担当課長は、四半期に一度、年度単位での保守管理目標の進捗管理を行う。」ことを規定し、平成25年11月10日に改正した。（組織2） (3) プラント保全部長及びプラント管理部長は、保守管理目標の実施状況及び保守管理の改善内容（要員の確保、保全体制、力量等を含む）等について年度締めで評価し、取りまとめ、マネジメントレビューのインプット情報とすることを「保守管理の有効性評価要領」に反映し、平成25年11月10日に改正した。（組織3） 11. 【組織の要因】 プラント保全部長は、「保守管理の有効性評価」結果から適切な人員配置を行っていくことと改善指示を受けていたにも関わらず、業務量に比して保守要員が不足していたことについて、組織として業務範囲の適正化や管理者及び保守担当者の増員等をフォローアップせず適切な資源の管理を行わなかった。(1-�J) 【対策】 (1) 平成27年4月15日に「業務管理表等運用要領」を制定し、室課長は室課チームリーダー又は室課員に課題等の有無を確認し、室長は担当副所長に、課長は部長に報告し、部長は副所長に、副所長は所長に報告することを規定した。（組織11） (2) 平成27年4月15日に「業務管理表等運用要領」を制定し、室課長は室課チームリーダー又は室課員に課題等の有無を確認し、室長は担当副所長に、課長は部長に報告し、部長は副所長に、副所長は所長に報告することを規定した。（組織12） (3) 「もんじゅ」から分離した支援組織（高速炉研究開発部門もんじゅ運営計画・研究開発センター）を設置し、平成26年10月1日に保安規定を改正した。（組織15） (4) 平成27年4月15日に「業務管理表等運用要領」を制定し、室課長は室課チームリーダー又は室課員に課題等の有無を確認し、室長は担当副所長に、課長は部長に報告し、部長は副所長に、副所長は所長に報告することを規定した。（組織12） 12. 【組織の要因】 保修計画課長は、原子炉施設の保修の計画及び管理に関する業務の履行を確実にすべきであったが、島根発電所の保守管理の不備等で得られた教訓から、保全プログラムの定着化を図るためには、保全計画（点検計画）の管理を各保守担当課で行うべきであると誤認し、保全関係各課との調整や総合的な工程管理が不足していた。(1-�K) 【対策】 (1) 「もんじゅ」から分離した支援組織（高速炉研究開発部門もんじゅ運営計画・研究開発センター）を設置し、平成26年10月1日に保安規定を改正した。（組織15） (2) 平成26年10月1日に保安規定を改正し、保全計画課と保全管理課に分割し、以下の役割分担の下、業務を行うこととした。（組織42） �@保全計画の改善等に向けた計画管理と確実な進捗 管理（保全計画課） �A保守担当課間における点検工程に関する各課間の 調整や保全計画の確実な進捗管理（保全管理課） �B保全計画を履行するために必要な技術支援や教育 の実施（保全管理課） 13. 【組織の要因】 もんじゅでは、経営が現場の状況を把握する仕組みとして「もんじゅ特別チーム」等が設置されていたため、当該会議体に試験工程を諮問すれば時期が示され、もんじゅとしてのプラント工程を引くことができるとして、当該会議等に課題の解決を依存する風土があった。(1-�L) 【対策】 (1) 新しい制度等の導入に当たっては、「もんじゅ」及びセンターで必要な検討事項や課題（経営資源を含む）について情報共有し、協議する場としてもんじゅ計画推進調整会議を活用することから、平成27年1月30日に当該要領を改正した。（組織65） 14. 【組織の要因】 電気保修課長は、設備の維持管理に必要な能力と責任感を課員に与え、業務の改善に取り組むように動機付けすべきであったが、点検データ等を用いて劣化特性を評価する等の保守員としての能力が十分でないことを把握しておらず、常に問いかける等して課員の経験・知見を伸ばして業務改善に活かすような取組みが十分でなかった。(1-�M) 【対策】 (1) 管理職は、業務を指示する際に業務の必要性及び重要性を理解させ、業務への取組意欲を持たせることの徹底を図るために、業務管理表等を積極的に活用することとした。（組織28） 15. 【組織の要因】 電気保修課の管理職は、課員が自ら解決できない課題に直面した場合、課員との情報共有を図り課題解決に取り組むべきであったが、課員の満足度や職務遂行意欲及び作業ストレスを評価するような方法を持っておらず、課員のモチベーション高揚やストレス低減に係るフォローを行っていなかった。(1-�N) 【対策】 (1) モーニング・ミーティングやチーム内ミーティング等において、進行役を当番制で行う等、職員一人一人がミーティングに対する参加意識、緊張感及び責任感を持たせた運用を行うとともに、そのミーティングの長は、評価者となり、説明の不足や注意事項を指摘する場として活用することにより、意識やモチベーションの向上に繋げた。（組織26） (2) プラント保全部は、課員に対し自らの業務の中でQMSプロセスを定着させるために自己アセスメントシートを作成させ、QMSプロセスの意識付けの取り組みを実施する。また、各課にて実施結果の評価を行い、意見交換等を実施することによりモチベーション向上やコミュニケーション改善の取組みに繋げることとした。（組織29） (3) 品質保証担当者の役割を定めた業務決定文書「品質保証担当者の業務の計画について」を平成28年5月27日にて制定し、品質保証担当者の職務として以下のことを定めた。（組織30） 　　・品質保証担当者は、課内のチーム会合等において、担当業務について「適用されるルール等は何か」などの問いかけを行い、課員の理解の向上に努める。 16. 【組織の要因】 保修計画課長は、保守管理のPDCAを回すために必要な知識についての教育を徹底すべきであったが、（保全の有効性評価について他プラントの事例を踏まえることの教示が不足している等）保守管理に必要な評価方法や手続き（保全の有効性評価方法や特別な保全計画への移行手続き、アウトオブサービスの適用方法）が理解できる教育としていなかった。(1-�O) 【対策】 (1) 平成26年７月18日に外部講師による保守担当者へのＪＥＡＣ４２０９の講演会を実施した。（組織56） (2) 平成29年2月16日、17日のプラント保全部内教育にて「「原子力発電所の保守管理規程（JEAC4209-2016）及び原子力発電所の保守管理指針（JEAG4210-2016）に関する教育」について」を実施し、ＪＥＡＣ４２０９及びＪＥＡＧ４２１０の改正状況について教育を行った。（組織57） (3) プラント保全部の保守担当者への教育に関する教育管理者を定めた。教育管理者は基礎的知識や保守管理技術習得のための研修プログラムを策定し、それを実施した。さらに、実施結果に基づき研修プログラムの評価及び見直しを行い、保守担当者の継続的な技術力の向上を図った。（組織58） 17. 【組織の要因】 「保守管理要領」の改正を確認・承認したライン職及び各会議体メンバーは、品質マネジメントシステムの要領類の制定・改正を行う場合には保安規定との整合を確実にする必要があるが、規制法下では許認可等の手続き事項のみが実施可能な行為であることの理解が不足し、これらを是正する役目を担う品質保証室の介入が不足していたため、保安規定に明記されていないことは別にルールを制定すれば対処できると誤認していた。(1-�P) 【対策】 (1) 品質マネジメントシステムの理解度を向上させ確実な品質保証活動を推進するために品質保証担当者を各課室に配置し、課長の品質保証活動を補佐させるとともに品質保証室との連携を強化した。（組織32） (2) 品質保証室における業務について、もんじゅにおける品質保証活動の推進に係る業務を行うことに特化した内容に見直し、平成26年10月1日に保安規定の改正を行った。（組織31） (3) 「もんじゅ」における品質保証の横断機能を強化するため、品質保証を担当とする副所長を配置した。（組織32） 18. 【組織の要因】 もんじゅ幹部やプラント保全部のライン職は、保守管理業務の内容を自ら確認して業務を確実に実施すべきであったが、自ら行うべき役割、職務と責任の自覚が不足しており、担当者等に業務を任せっきりにしてその計画や実施結果を自ら確認しておらず、ラインとしてのフォローやチェックができていなかった(1-�Q) 【対策】 (1) 課長、課長代理クラスの管理職は、「報・連・相」を励行し業務のマネジメントができるよう人事部が行う「マネジメント実践研修」に参加した。（組織6） (2) 各課室の主たる業務について、原子力安全に係る品質目標との関係、担当者、スケジュール等を明記した「業務管理表」を定め、管理することについて平成27年4月15日に「業務管理表等運用要領」を制定した。（組織7） (3) 各課室長又はチームリーダー等は、毎日のモーニング・ミーティング、イブニングミーティング等において、「業務管理表」等により、業務の予定、結果、課題等を確認し、課題の早期把握・共有とその改善に努めた（課・チーム単位、毎日の確認）。（組織8） (4) 各課室長とチームリーダー等によって、定期的にミーティング等を行い、週単位、月単位等における業務の進捗状況、課題等を確認し、課題の早期把握・共有とその改善に努めた（課単位、定期的（週、月等）確認）。（組織10） (5) 平成27年4月15日に「業務管理表等運用要領」を制定し、室課長は室課チームリーダー又は室課員に課題等の有無を確認し、室長は担当副所長に、課長は部長に報告し、部長は副所長に、副所長は所長に報告することを規定した。（組織11） (6) 平成27年4月15日に「業務管理表等運用要領」を制定し、室課長は室課チームリーダー又は室課員に課題等の有無を確認し、室長は担当副所長に、課長は部長に報告し、部長は副所長に、副所長は所長に報告することを規定した。（組織12） (7) 「もんじゅ」から分離した支援組織（高速炉研究開発部門もんじゅ運営計画・研究開発センター）を設置し、平成26年10月1日に保安規定を改正した。（組織15） (8) 平成25年11月15日に「業務の計画に係る作成要領」を改正し、非定常業務を行う場合にも本要領を適用することとした。（組織5） (9) プラント保全部においては各課の業務管理表を基に各業務の課題等を抽出し、部内会議にて課題への取り組み状況を共有し、各課間の業務調整を行った。（組織9） (10) 平成27年4月15日に「業務管理表等運用要領」を制定し、室課長は室課チームリーダー又は室課員に課題等の有無を確認し、室長は担当副所長に、課長は部長に報告し、部長は副所長に、副所長は所長に報告することを規定した。（組織12） (11) 各保守担当課において業務内容を勘案して、適切なグループやチームに区分するなどして業務を分掌し、課長が保守管理のマネジメントや課業務を総括できる体制を整えた。（組織13） (12) 「保守管理の有効性評価要領」を平成25年11月10日に改正し、保守管理の有効性評価の実施時期を定期マネジメントレビューへのインプット情報提供時とした。（組織14） (13) 平成25年11月15日に「業務の計画に係る作成要領」を改正し、非定常業務を行う場合にも本要領を適用することとした。（組織4） 19. 【組織の要因】 プラント保全部（電気保修課）では、月間レビューを用いて設備の点検予定と実績の管理を確実にする必要があったが、月間レビューは管理マニュアルに記載された「保全計画を確実に実施する」ために行うものであることを理解しておらず、月間レビューで設備管理する意識がなく、実績記入だけのやらされ感があった。(1-㉒) 【対策】 (1) 品質マネジメントシステムの理解度を向上させ確実な品質保証活動を推進するために品質保証担当者を各課室に配置した。品質保証担当者の役割については平成28年5月27日に制定された業務決定文書「品質保証担当者の業務の計画について」に定めた。（組織50） (2) 業務決定文書「品質保証担当者の業務の計画について」を平成28年5月27日に制定し、「各課長は、定期的に品質保証担当者を交代する（原則として2年以上）」ことを規定した。（組織51） (3) 技術を継承し自らプラントを保守管理していくマイプラント意識を醸成するため、保守管理に係るプロセス（設計管理、調達管理、工事管理、検査及び試験管理、記録管理、不適合管理　等）について、現場の実務を通じて保守管理業務を習得させるＯＪＴプログラムを構築した。このＯＪＴプログラムは、個人ごとの育成計画（育成シート）に反映し、実施している。(組織49) 20. 【組織の要因】 プラント保全部では、設備の点検は保全計画（点検計画）の間隔／頻度を遵守して期限までに点検を行うべきであるが、長期使用可能な機器であってもメーカーからは１年毎の点検を推奨されている事例を経験しており、技術的な評価に基づくことなく、メーカーの推奨値には安全裕度が加味されているものであると誤認してメーカー推奨値を用いて設定した期限を延長させた。(1-㉓) 【対策】 (1) 「もんじゅ」から分離した支援組織（高速炉研究開発部門もんじゅ運営計画・研究開発センター）を設置し、平成26年10月1日に保安規定を改正した。（組織15） (2) 平成26年10月1日に保安規定を改正し、保全計画課と保全管理課に分割し、以下の役割分担の下、業務を行うこととした。（組織42） �@保全計画の改善等に向けた計画管理と確実な進捗 管理（保全計画課） �A保守担当課間における点検工程に関する各課間の 調整や保全計画の確実な進捗管理（保全管理課） �B保全計画を履行するために必要な技術支援や教育 の実施（保全管理課） 21. 【組織の要因】 プラント保全部長や電気保修課長は、不適合が発生した場合、積極的かつ迅速に対応すべきであったが、過去の経験から、件数の扱いは慎重にするべきと捉えて数の確定に傾注していたためもんじゅ内外への対応が遅れた。(2-�E) 【対策】 (1) 是正処置計画書を不適合管理委員会で確認・審議するにあたり、是正処置計画書について事前に確認する「是正処置確認会」を設置すること及び不適合管理委員会における確認及び審議の実施後にＣＡＰ情報連絡会に概要説明を行う仕組みを「もんじゅ不適合管理要領」に反映し、同要領を平成26年12月5日に改正した。（組織73） 22. 【組織の要因】 プラント保全部では、QMS文書に規定された事項の不履行について、保守管理要領に記載された不適合のみでなく不適合管理要領の下で処置する必要があるが、点検期限の超過が発生した場合でも保全の有効性評価をすれば不適合として扱わない等、保守管理で発生した不適合事象の扱いについて保守管理要領と不適合管理要領の関係を理解しておらず、品質マネジメントシステムの教育が十分でなかった。(3-�A) 【対策】 (1) 平成29年度一般教育訓練計画に不適合管理（小集団による不適合管理教育）を設定し、平成29年9月から11月までの期間にて各課における小集団教育を実施した。（組織52） (2) 小集団による教育では、テーマごとにリーダーを定め問題提示及び回答を討議する等「自ら考える」教育を実施した。（組織53） (3) 品質マネジメントシステムの理解度を向上させ確実な品質保証活動を推進するために品質保証担当者を各課室に配置した。品質保証担当者の役割については平成28年5月27日に制定された業務決定文書「品質保証担当者の業務の計画について」に定めた。（組織50） (4) 業務決定文書「品質保証担当者の業務の計画について」を平成28年5月27日に制定し、「各課長は、定期的に品質保証担当者を交代する（原則として2年以上）」ことを規定した。（組織51） 23. 【組織の要因】 プラント保全部では、島根発電所での不適合事象を受けて発出されたNISA指示文書への報告において、類似事象の発生防止に努めていくとしているが、島根発電所の不適合事象を受けて入手した「保守管理の実施状況の確認フロー」は保安検査のみで使用するものと考え、またその後に発生した他電力での類似事象についてはニューシア情報が最終報告となっていないとして、水平展開や教育に活かさなかった。(3-�B) 【対策】 (1) 平成29年度一般教育訓練計画に不適合管理（小集団による不適合管理教育）を設定し、平成29年9月から11月までの期間にて各課における小集団教育を実施した。（組織52） (2) 小集団による教育では、テーマごとにリーダーを定め問題提示及び回答を討議する等「自ら考える」教育を実施した。（組織53） (3) 他プラントの不適合情報の抽出方法について原因と対策が不明なものについても不適合情報の内容を確認して水平展開の必要性を調査できるよう「センター最新技術情報の反映に係る管理要領」を改正した。（組織79）
備　　　考	添付資料−１：直接要因に対する対策 添付資料−２：保守管理上の不備に係る不適合のRCA結果からの 組織要因 本件は保安のために必要な措置命令（平成25 年5 月29 日 原管Ｐ発第1305293号）に対応する結果報告（28原機（も）248　平成28年8月18日）に関する対策が終了したものである。

（品証）第04号Rev09：「不適合の情報公開管理要領」に基づく様式