公　開　番　号	２０１２-０１	関連公開番号
件　　　　　名	ウラン脱硝施設 濃縮脱硝室における作業員の負傷
公　　開　　日	2012年06月01日（平成24年）
不適合の発生日	2011年05月10日（平成23年）
発 生 拠 点 名	核燃料サイクル工学研究所
発生施設・設備名等	再処理技術開発センター　ウラン脱硝施設　濃縮脱硝室
不適合の内容	平成23年 5月10日(火) 15時10分頃、ウラン脱硝施設 濃縮脱硝室において、現場巡視点検を実施していた作業員2名の内1名が、中二階点検フロア（約1.8 m）に設置されている貯槽の液量を確認した後、垂直梯子を降りる際、梯子約1.5 mの高さから足を滑らせ転落しました。右足下腿部の骨折の可能性が疑われたこと及び右足下腿部から出血していたことから、救急車を要請し外部医療機関へ搬送しました。 なお、作業員の汚染及び被ばくがないことを確認しました。
原因の調査・特定	転落の原因を調査した結果、垂直梯子に対し体を背面にした姿勢で降りたことにより不安定な姿勢となり足を滑らせ転落したことが分りました。 梯子の高さが低いと自己判断してしまったため、本来行うべき基本動作を行っていませんでした。
是正処置の必要性の評価 （システムへの影響）	基本動作を遵守すべきとして是正処置を行うこととしました。
是正処置（計画）の内容	是正処置として以下のことを実施しました。 (1) 課員全員に、垂直梯子の昇降に係る基本動作『体の前面は梯子に向けること、手すりは両手でしっかり握ること、足は確実にステップに掛けること』について、現場においてＯＪＴ教育を実施しました。 (2) 垂直梯子に基本動作のポイントを記載した表示を取付けまし た。 (3) 更に本事象のような基本動作を軽視した不安全行動を撲滅す るための具体策として、２項目を実施することとしました。 �@　現場に即した基本動作に関する「日めくりカレンダー」を作成し、毎日全員で指差呼称を実施する。 �A　基本動作に係る教育（年２回）で、具体的な仕事を実践することで基本動作を習慣付けさせて、安全意識の維持・継続を図る。
備　　　考